『2021년 발달장애인형 보조기기 클린마스터 훈련』 참가 신청서
이 름	부산장애인자립생활센터		성별	남 / 여	나이
연락처			알게 된 경로	□ 인터넷 검색 □ 기관 홈페이지 □ 부모님, 친구, 선생님 소개 □ 기타( )
장애유형
주소
참여동기 및 바라는 점
2021년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
개인정보 수집 이용 동의서
개인정보 수집 및 이용 목적 : 발달장애인형 보조기기 클린마스터 훈련 참여 접수 수집하는 개인정보 항목 ○ 신청자 : (필수) 이름, 성별, 나이, 연락처, 주소, 장애유형 3. 개인정보 보유.이용 기간 : 3년 (공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조) 4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보 미 작성시 참여 신청이 불가능 합니다. ◎ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음 ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
본인은 「개인정보 보호법」제 15조, 제 17조, 제 18조, 제22조에 따른 개인정보처리에 관한 고지를 받았으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 2021년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
		※ 문의: 운영지원실 변다은 간사(051-911-4007)