붙임

’20190906-발달장애인 교육’ 신청서

센터명	성명	생년월일	부서/직위	장애특성	연락처(핸드폰)	개인정보 동의
000장애인자립생활센터	예시) 홍길동	851212-2	자립생활지원팀/팀원	지체장애1급	010-0000-0000	□
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개인정보제공 및 활용동의서
■ 수집정보 : 성명, 생년월일, 부서/직위, 장애특성, 연락처(전화 또는 휴대전화) ■ 이용목적 - 자립생활지원사업 및 교육 결과보고 등 - 교육 안내사항 전달(우편, 이메일, 문자알림) ■ 개인정보 보유 및 이용기간 - 접수된 서류는 반환되지 않으며, 향후 5년 또는 규정에 의거 해당 기간 동안 보관됩니다.

2019년    월     일

참가자  대표                □

부산장애인자립생활센터장 귀하