2019년 주택환경개선 자택 리폼사업 신청서

성 명		생년월일		년 월 일
성 별		연 락 처
E - mail		장애유형				장애정도	중증□ 경증□
집주소 (정확히 기재)
소득구분	□ 기초수급자 □ 차상위 □ 일반
댁내 거주시간 (평균)	1일 시간				주 시간
최근 2년내 센터에서 주관하는 주택환경개선사업을 지원받은 사실여부			있다□ 없다□
			지원받은 품목( )
신청품목	□ 도어락 □ 경사로 □ 욕실미끄럼방지매트 □ 안전바 □ 방염 시트지 □ 방충망 □ 가스자동밸브장치 □ 단열재
※ 사실 확인을 위해 가정으로 직접 방문조사가 이뤄지니 신청 시 참고하세요
개인정보 제공 동의	■ 정보를 제공받을 기관명 : 부산장애인자립생활센터 ■ 정보수집 내용 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 장애유형정도, 집주소, 소득구분 등 ■ 정보수집 활용 : 인테리어업체에 주소 및 연락처 등 연계 위와 같이 신청자 본인의 개인정보를 제공하는 것에 [동의]합니다. 2019 년 월 일 신청인 : (인)

	부산장애인자립생활센터
	Busan Center for Independent Living