[붙임자료]

2019년 「댄스파티-춤추기 좋은 날」 행사 참가 신청서

기관명
주 소
연 락 처	핸드폰 (담당자)
참여인원	-여성: -남성:
보장구 유형	□ 전동휠체어 ( )명		□ 스쿠터 ( )명	□ 수동휠체어 ( )명	□ 기타( ) ( )명
기 타 (요구사항)
※ 부산장애인자립생활센터(이하 ‘센터’)는 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 개인정보 수집□이용에 대한 동의 여부를 본인 또는 보호자가 직접 표기해 주시기 바랍니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
2019 부산시중증장애인자립생활지원사업 「댄스파티-춤추기 좋은 날」에 참가 신청합니다. 2019. . . 신청자(대리인): (서명/인)