집단동료상담 참가 신청서

성명		생년월일
성별	여 / 남	장애유형 및 정도	( )장애 / □중증, □경증
주소
연락처 (휴대폰)		E-mail
소속 기관
사용 보장구	□ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 보청기 □목발 또는 지팡이 □ 기타( )
집단동료상담 신청사유
2020 부산시중증장애인자립생활지원사업 「집단동료상담」에 참가 신청합니다. 2020. . . 신청자 : (인)

부산장애인자립생활센터 귀하

개인정보보호 동의서

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

개인정보 수집 및 이용 목적

가. 본인확인

나. 사업 참가 신청자 자료 보관

2. 개인정보의 수집항목

가. 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 소속기관 장애유형

나. 고유식별정보 : 생년월일

3. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

가. 사업 진행 방침에 의한 정보보유 사유

-사업 참가자에 대한 필수정보(성명, 나이, 휴대폰번호, 소속기관, 장애유형)

․ 보존이유 : 사업증빙자료 활용

․ 보존기간 : 사업진행일로부터 5년

4. 개인정보 수집동의 거부의 권리

지원자는 위와 같은 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 교육 참가가 불가할 수 있습니다.

개인정보의 수집, 이용에 동의하십니까?     □ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 민감정보 처리 동의

부산장애인자립생활센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 참가자가 제공한 모든 정보는 교육과 관련된 용도 외에는 사용되지 않습니다.

□ 처리하는 민감정보 : 신청서에 기재된 개인정보

□ 처리목적 : 참가자 모집 및 보관

□ 보유 및 이용기간 : 사업진행일로부터 5년

□ 참가자는 민감정보 처리에 대한 동의사항에 거부할 권리가 있으며, 미동의시 사업 참가 등에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 처리에 동의하십니까?     □ 동의함   □ 동의하지 않음

2020년    월     일

참가자  성명             □