집단동료상담 집중과정 참가 신청서

성명		생년월일
성별	여 / 남	장애특성 (유형/급수)	( )장애 / ( ) 급
주소
연락처 (휴대폰)		E-mail
소속 기관
사용 보장구	□ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 보청기 □목발 또는 지팡이 □ 기타( )
센터 활동 경력	□ 없음 □ 1년미만 □ 1년이상 2년미만 □ 2년이상 3년미만 □ 3년이상
집단동료상담 집중과정 신청사유
2019 부산시중증장애인자립생활지원사업 「집단동료상담 집중과정」에 참가 신청합니다. 2019. . . 신청자 : (인)

부산장애인자립생활센터 귀하